Ik wil me aanmelden voor sporten met korting

Je kunt sporten met korting, betaling van het abonnement verloopt via een maandelijkse automatische incasso. 

Werkgever

Bij welk fitnesscentrum *

Welk sportabonnement *

Startdatum *

Voornaam *

Achternaam *

Telefoonnummer(s) *

E-mail adres *

Geboortedatum (dd-mm-jj) *

Adres *

Postcode, woonplaats *

IBAN Nr. *

Naam Bank *

Ben je al lid? *

JaNee

Toelichting *

Processing

The data has been submitted.